依据《病历书写基本规范》及相关医疗法规编制，适用于各级医疗机构医务人员
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写内容涵盖患者诊疗全过程，需全面、系统、规范地记录。病历内容包括患者个人基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱、护理记录等。
住院病历内容包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
门（急）诊病历内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
入院记录应当于患者入院后24小时内完成，内容包括：
病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括：
护理文书是指根据相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分。
护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重（病危）患者护理记录。
临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。急诊观察室患者要求建立大病历，各项记录内容的具体要求参照住院病历。出急诊观察室时必须有出室小结（或转科记录），格式同住院病历中的出院记录，要说明患者出室去向（入院、转院、回家）及注意事项。
出室小结应当包括患者基本信息、入室时间、出室时间、入室诊断、出室诊断、诊疗经过、出室时情况、出室医嘱及注意事项。
| 项目 | 要求 |
|---|---|
| 主诉 | 主要症状及持续时间，不超过20字 |
| 现病史 | 简明扼要，重点突出 |
| 体格检查 | 重点记录与诊断相关的阳性体征和重要阴性体征 |
| 辅助检查 | 记录已完成的检查项目及结果 |
| 诊断 | 初步诊断或确定诊断 |
| 处理 | 治疗方案、药物用法、注意事项 |
病历和处方是医疗活动中的重要文书，其书写需符合以下基本要求：
处方是医师为患者开具的药疗凭证，书写需符合以下规范：
病历和处方书写质量评价应从以下几个方面进行：
病案内容应按以下顺序排列：
各专科病历书写在遵循通用规范的基础上，还需体现专科特点：
入院记录应当于患者入院后24小时内完成，内容要求包括：
现病史是入院记录的核心部分，应当围绕主诉展开，按时间顺序记录从发病到就诊时的全过程：
病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
包括术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录等。
内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
认真落实患者知情同意权，是医务人员的责任和义务。
各类手术、有创检查或治疗；术中冰冻切片快速病理检查；输血及血液制品；实施麻醉；开展新业务、新技术、临床实验性治疗；对患者实施化疗、放疗、抗结核治疗等；使用贵重药品及用品等、医保患者使用自费药品及材料等；急诊或病情危重，患方或亲属要求终止治疗、出院、转院；拒绝特殊检查、治疗等。
手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
辅助检查申请单和报告单是病历的重要组成部分，书写要求如下：
| 检查类型 | 申请单特殊要求 |
|---|---|
| 影像学检查 | 注明检查部位、检查目的、临床诊断 |
| 实验室检查 | 注明标本类型、采集时间、临床诊断 |
| 病理学检查 | 注明标本来源、手术方式、相关临床资料 |
| 心电图检查 | 注明临床诊断、用药情况 |
医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，采用24小时制应当具体到分钟。
长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。
重整医嘱时应在原医嘱下面用红笔划一横线，在线以下写"重整医嘱"和日期、时间、整理人。
体温单为表格式，主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。