处方点评规范与要求大全

处方点评基本概念

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程[1]。

处方点评目的

• 提高处方质量，促进合理用药
• 保障医疗安全，减少用药错误
• 规范医疗行为，优化药物治疗
• 提高医疗质量，保障患者权益

处方点评范围

• 门急诊处方
• 病房（区）医嘱单（包括出院病历）
• 长期处方
• 特定药物或特定疾病的药物使用情况

处方点评分类

• 常规点评：对门急诊处方和病房医嘱单的常规抽样点评
• 专项点评：根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行的处方点评[1]

处方点评组织管理

医疗机构应当建立处方点评组织体系和工作机制，确保处方点评工作有效实施[1]。

多部门协作机制

• 药事管理与药物治疗学委员会：牵头、会同医疗质量与安全管理委员会，领导、指导处方点评工作
• 医疗质量与安全管理委员会：会同药事委，领导、指导处方点评工作
• 医务部：负责处方点评的协调、组织和指导工作
• 药学部：负责处方点评各项具体工作的实施
• 信息科：负责提供可靠的处方数据，以及处方随机抽样和信息系统支持
• 门诊部和医保办：根据需要参与处方点评工作

处方点评专家组

• 人员组成：由医务部、药学部、信息科、病案科、门诊部、医保办、临床科室等部门/科室多学科专家组成[1]
• 成员资格：具备丰富的临床用药经验和合理用药知识；具备相应的副高级及以上专业技术任职资格
• 主要职责：指导处方点评工作小组的各项工作，为处方点评提供专业技术支持；对有疑问的处方进行结果判断和解读；对处方点评工作小组进行专业培训

处方点评工作小组

• 人员组成：3～5名药师（至少包含1名西药师、1名中药师、1名临床药师）[1]
• 成员资格：具备较为丰富的临床用药经验和合理用药知识；具有中级以上药学专业技术职务任职资格
• 主要职责：在专家组的指导下实施处方点评的各项具体工作，如处方的抽取、处方点评结果的初步判断、处方点评记录表单的填写和汇总等

不规范处方判定标准

不规范处方是指处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的处方。根据《医院处方点评管理规范（试行）》，有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

处方书写不规范

• 1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的
• 2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的
• 3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）
• 4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的
• 5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的
• 6未使用药品规范名称开具处方的
• 7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的
• 8用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的
• 9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的

处方内容不全

• 10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的
• 11单张门急诊处方超过五种药品的
• 12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的
• 13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的
• 14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的
• 15中药饮片处方药物未按照"君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的

用药不适宜处方判定标准

用药不适宜处方是指药物选择、剂型、用法用量等方面存在问题的处方。有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方[1]：

药物选择不适宜

• 1适应证不适宜的
• 2遴选的药品不适宜的
• 3药品剂型或给药途径不适宜的
• 4无正当理由不首选国家基本药物的

用法用量不适宜

• 5用法、用量不适宜的
• 6联合用药不适宜的
• 7重复给药的
• 8有配伍禁忌或者不良相互作用的
• 9其它用药不适宜情况的

超常处方判定标准

超常处方是指无正当理由开具的不合理处方。有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

• 1无适应证用药
• 2无正当理由开具高价药的
• 3无正当理由超说明书用药的
• 4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的

超常处方补充判定标准

• 无正当理由的大处方
• 根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的
• 其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的
• 医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的
• 与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物

处方点评实施要求

处方点评应当定期开展，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

抽样方法与数量要求

• 门急诊处方：抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张
• 病房（区）医嘱单：抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份

处方点评工作流程

1. 处方抽样：由处方点评工作小组按照随机抽样原则抽取处方
2. 初步点评：由处方点评工作小组药师对处方进行初步点评
3. 专家审核：对疑难处方，由处方点评专家组进行审核判定
4. 结果汇总：填写处方点评记录表单和汇总表
5. 结果通报：定期公布处方点评结果，通报不合理处方
6. 干预改进：根据处方点评结果，制定并实施干预和改进措施

处方点评重点关注内容

• 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定
• 处方用药与临床诊断的相符性
• 剂量、用法的正确性
• 选用剂型与给药途径的合理性
• 是否有重复给药现象
• 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌
• 其它用药不适宜情况

专项处方点评要求

专项处方点评是指医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行的处方点评。

专项点评范围

• 特定药物：如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等
• 特定疾病药物：如超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等
• 特定人群用药：如儿童、老年人、孕产妇等特殊人群用药
• 特定科室用药：如ICU、急诊科、外科等用药量大的科室

专项点评实施要点

• 根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容
• 制定专项点评方案，明确点评目标、范围、方法和标准
• 组织相关专家参与专项点评工作
• 对专项点评结果进行深入分析，提出改进建议
• 将专项点评结果纳入医疗质量持续改进体系

儿童用药专项点评

• 人员组成：由药学、儿科学、新生儿科学、儿童重症医学、儿科护理学等多学科专家组成
• 成员资格：具备丰富的儿童临床用药经验和合理用药知识；具备相应的副高级及以上专业技术任职资格
• 主要职责：指导处方点评工作小组开展儿童用药专项处方点评
• 点评重点：儿童用药剂量计算、给药途径、剂型选择、用药安全性等

处方点评结果应用

处方点评结果应当作为医院药事管理和临床用药管理的重要依据，用于促进合理用药，提高医疗质量。

结果反馈与通报

• 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核
• 定期公布处方点评结果，通报不合理处方
• 根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价
• 提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会(组)和医疗质量管理委员会报告
• 发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生

质量改进措施

• 医院药物与治疗学委员会(组)和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施
• 责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全

绩效考核应用

• 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标
• 建立健全相关的奖惩制度
• 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系

监督管理措施

• 各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正
• 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施
• 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施
• 对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚

长期处方管理规范

长期处方是指具备条件的医师按照规定，对符合条件的慢性病患者开具的处方用量适当增加的处方。长期处方管理适用于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者。

长期处方适用条件

• 适用人群：临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者
• 适用药品：治疗慢性病的一般常用药品可用于长期处方
• 禁用药品：医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒药品、麻醉药品、第一类和第二类精神药品、抗微生物药物（治疗结核等慢性细菌真菌感染性疾病的药物除外），以及对储存条件有特殊要求的药品不得用于长期处方

长期处方用量规定

• 长期处方的处方量一般在4周内
• 根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周
• 超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认

长期处方开具要求

• 对提出长期处方申请的患者，医师必须亲自诊查并对其是否符合长期处方条件作出判断
• 首次长期处方应当由二级以上医疗机构具有与疾病相关专业的中级以上专业技术职务任职资格的医师开具，或由基层医疗卫生机构具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具
• 再次开具长期处方时，应当由二级以上医疗机构疾病相关专业医师，或基层医疗卫生机构医师开具
• 鼓励患者通过基层医疗卫生机构签约家庭医生开具长期处方

长期处方调剂与管理

• 医师开具长期处方后，患者可以自主选择在医疗机构或者社会零售药店进行调剂取药
• 药师对长期处方进行审核，并对患者进行用药指导和用药教育
• 长期处方药品原则上由患者本人领取
• 特殊情况下，可由熟悉患者基本情况的人员，持本人及患者有效身份证件代为领取
• 医疗机构应当对长期处方定期开展合理性评价工作，持续提高长期处方合理用药水平