基本概念与法规框架
政策更新
国家医保局2025年6月印发《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，针对部分医保定点医疗机构虚假诊疗服务、伪造医学文书等行为高发频发等问题，就定点医疗机构规范使用医保基金作出严格规定[1]。
医保管理定义
医疗保险管理是指医疗机构按照国家医疗保障政策和相关规定，对医疗保险参保人员提供医疗服务过程中的费用结算、质量控制、基金使用等环节进行规范化管理的过程。
管理基本原则
- 合法合规原则：严格遵守国家医疗保障法律法规和政策规定
- 基金安全原则：确保医保基金合理使用，防止欺诈骗保行为
- 患者权益原则：保障参保人员合法权益，提供优质医疗服务
- 全程管控原则：对医保服务全过程进行监督和管理
- 信息公开原则：按规定公开医保政策、价格和费用信息
管理机构与职责
医疗机构应当设立医保管理部门或指定专人负责医保管理工作，明确各岗位职责，确保医保政策正确执行。
管理提示：医疗机构应建立完善的医保管理制度，包括医保政策培训、费用审核、基金结算、质量控制等环节，确保医保基金安全合理使用。
定点医疗机构管理
国家医保局聚焦纳入定点、协议管理、退出等关键环节，从三方面明确工作举措[1]。
定点准入管理
严把入口管理，确保医疗机构具备提供规范医保服务的条件和能力[1]：
1
资源配置评估
合理确定定点医疗机构资源配置，对各统筹地区医保部门如何综合多种因素确定本地定点医疗机构资源配置及动态调整提出明确要求[1]。
2
申报条件细化
细化定点医疗机构申报条件，包括按规定使用药品耗材追溯码，严禁医务、医技人员"挂证"行医，影像结果上传调阅等[1]。
3
价格政策规范
规范执行医药服务价格政策，明确了非公立医疗机构申请纳入医保定点的，执行医疗服务项目和价格的具体要求[1]。
4
政策辅导期设立
新纳入定点医疗机构设立6个月政策辅导期，对政策辅导期内医保部门需要开展的工作以及政策辅导期内出现违规问题的处理方式提出具体要求[1]。
日常协议管理
加强日常管理，确保定点医疗机构持续规范提供医保服务[1]：
- 协议履约管理：强化协议履约管理，明确费用审核、落实预付金政策要求等
- 医保支付管理：加强医保支付管理，对医疗机构配合医保部门推进支付方式改革以及禁止转嫁费用等提出具体要求
- 药品耗材采购：推动药品和耗材平台采购，对"无码不采""无码不付"提出要求
- 外配处方管理：规范医保药品外配处方管理，对定点医疗机构落实处方外配管理、应用医保电子处方中心等提出要求
- 支付资格管理：落实医保支付资格管理要求，对定点医疗机构做好相关人员信息维护和动态更新并对相关人员采取"驾照式"记分等提出要求
退出机制
严格监管和退出机制，在《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定的解除协议情形的基础上，对部分情形进行了细化和延伸，总体符合当前基金监管新形势，有其必要性[1]。
重要提示：定点医疗机构应当严格遵守医保协议约定，规范医疗行为，合理使用医保基金，杜绝虚假诊疗、伪造医学文书等欺诈骗保行为。
医保支付管理
医保支付管理涉及医保基金的使用、结算和监管，是医疗机构医保管理的核心环节。
医保支付方式
各统筹地区医保部门根据实际情况推进多元复合式医保支付方式改革：
- 按病种分值付费（DIP）
- 按疾病诊断相关分组付费（DRG）
- 按床日付费
- 按人头付费
- 按项目付费（严格控制范围）
医保待遇政策
各地根据实际情况制定相应的医保待遇政策：
| 医保类型 |
住院支付比例 |
普通门诊支付 |
大病保险 |
| 职工医保 |
政策范围内费用支付比例根据医疗机构级别确定 |
个人账户支付或统筹基金按比例支付 |
按规定享受大病保险待遇 |
| 居民医保 |
政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右[2] |
普通门诊年度基金支付限额为500元[6] |
大病保险最高支付限额可提高[4] |
即时结算制度
国家医保局全面推进医保基金即时结算改革[10]：
- 2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算
- 2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上
- 结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金
- 结算资金覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用
- 2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上
医疗服务价格管理
各地医保部门规范医疗服务价格项目管理，如眉山市整合麻醉、妇科、产科等医疗服务价格项目，明确医保支付类别[8]。
支付管理关键环节
- 费用审核：严格审核医疗费用，确保合理合规
- 支付标准：严格执行医保支付标准和范围
- 结算流程：规范医保费用结算流程，提高结算效率
- 信息传输：准确及时传输医保结算信息
- 异议处理：建立费用异议处理机制
医保服务规范
医疗机构提供医保服务应当遵循相关规范和标准，确保服务质量。
诊疗服务规范
- 严格执行诊疗技术规范和标准
- 合理检查、合理治疗、合理用药
- 严格掌握入院、出院标准
- 按规定书写和保管医疗文书
- 不得虚构医疗服务、伪造医疗文书
药品和医用耗材管理
严格执行药品和医用耗材管理相关规定：
- 按规定使用药品耗材追溯码，落实"无码不采""无码不付"要求[1]
- 2025年7月1日起，全国定点医药机构销售药品需扫码结算，无追溯码的药品暂列入"无码库"管理[4]
- 优先使用医保目录内药品和耗材
- 严格掌握自费药品和耗材使用指征
- 落实处方外配管理要求
医保支付资格管理
建立医保支付资格管理制度，对相关人员实行"驾照式"记分管理[3]：
- 定点医药机构要压实对涉及医疗保障基金使用相关人员管理的主体责任
- 明确相关人员岗位职责和工作分工，加强监督管理和考核
- 按照要求登记备案和维护更新相关人员信息，形成"一医一档"
- 推进将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩
特殊群体服务
做好重点人群住院管理，对落实困难群众就医单独定点，加强对精神疾病、医疗康复病人以及医疗救助对象等特殊群体异常住院行为的监测等提出具体要求[7]。
服务提示：医疗机构应当加强医保政策培训，确保医务人员熟悉医保政策和服务规范，为参保人员提供优质、规范的医保服务。
医保基金监管
加强医保基金监管，确保基金安全、有效使用。
基金监管制度
建立完善的医保基金监管体系：
- 智能监控：运用大数据、人工智能等技术手段加强基金监管
- 现场检查：定期开展医保基金使用情况现场检查
- 专项治理：针对突出问题开展专项治理行动
- 社会监督：鼓励社会力量参与医保基金监督
- 举报奖励：建立欺诈骗保举报奖励制度
基金风险防控
加强基金收支预算管理，严格执行基金支出预算，强化预算执行分析，确保基金安全可持续[2]。
- 加强基金运行分析和监测预警，强化基金运行风险防控
- 完善监督检查机制，扎实开展医保基金使用管理突出问题专项整治
- 严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全
- 坚决防范大病保险超支引发医保基金支出安全风险[2]
违法违规行为处理
对医保基金使用中的违法违规行为，依法依规进行处理：
- 约谈、通报批评
- 暂停医保服务协议
- 解除医保服务协议
- 追回医保基金损失
- 处以罚款
- 移送司法机关处理
部门协同监管
加强部门协同，强化综合监管[3]：
- 各级卫生健康主管部门要履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导
- 药品监督管理部门要加强对本行政区域内定点零售药店药品质量安全的监督检查
- 医疗保障行政部门要统筹推动并规范本行政区域定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作
- 各部门建立信息共享和协同监管机制
监管警示：医疗机构应当积极配合医保部门的监督检查，对发现的问题及时整改，杜绝欺诈骗保行为，确保医保基金安全合理使用。
参考文献
本规范编制参考了以下文献和标准：
注意：本规范将根据国家相关法律法规的更新而适时修订，请关注最新版本。医保管理需遵循国家医疗保障局最新政策和规范要求。