依据国家卫生健康委员会及相关部委法规标准编制，涵盖医院管理各领域规范要求
根据《医疗质量安全核心制度要点》，医疗机构必须建立和完善以下十八项核心制度：
| 序号 | 制度名称 | 核心要点 |
|---|---|---|
| 1 | 首诊负责制度 | 第一位接诊医师（首诊医师）应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。 |
| 2 | 三级查房制度 | 患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 |
| 3 | 会诊制度 | 出于诊疗需要，邀集本科室以外或本机构以外的医师集体商讨患者诊疗方案的制度。 |
| 4 | 分级护理制度 | 医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力进行分级，并按照级别实施相应护理的制度。 |
| 5 | 值班和交接班制度 | 医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 |
| 6 | 疑难病例讨论制度 | 为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断困难或疗效不确切病例进行讨论的制度。 |
| 7 | 急危重患者抢救制度 | 为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。 |
| 8 | 术前讨论制度 | 以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。 |
| 9 | 死亡病例讨论制度 | 为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。 |
| 10 | 查对制度 | 在临床诊疗过程中，需严格核对患者身份、操作内容、用药信息等，确保正确的患者、正确的操作、正确的用药的制度。 |
| 11 | 手术安全核查制度 | 在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查的制度。 |
| 12 | 手术分级管理制度 | 为保障手术安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级，并规定不同级别手术由不同级别的医师实施的制度。 |
| 13 | 新技术和新项目准入制度 | 为保障医疗安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。 |
| 14 | 危急值报告制度 | 对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，确保临床医师能够及时获知信息并给予及时有效干预的制度。 |
| 15 | 病历管理制度 | 为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对病历的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 |
| 16 | 抗菌药物分级管理制度 | 根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级，进行分级管理的制度。 |
| 17 | 临床用血审核制度 | 在临床用血全过程中，包括用血申请、输血治疗知情同意、输血前检验、血液领取、输注、输血后评价等环节对临床用血进行审核和管理的制度。 |
| 18 | 信息安全管理制度 | 按照信息安全相关法律法规规定，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。 |
| 制度名称 | 关键要求 | 记录要求 |
|---|---|---|
| 急危重患者抢救制度 | 建立抢救资源配置与紧急调配机制，确保急危重患者抢救通畅高效 | 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成 |
| 手术安全核查制度 | 实施"三步安全核查"，正确标记手术部位，严格防止手术患者、部位及术式错误 | 手术安全核查表需三方共同核查签字 |
| 危急值报告制度 | 对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制 | 危急值报告应有完整记录，包括通知时间、通知人、被通知人 |
| 病历管理制度 | 建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范 | 病历保存期限符合相关规定，门急诊病历保存不少于15年 |
| 事件等级 | 定义 | 报告时限 |
|---|---|---|
| Ⅰ级事件（警告事件） | 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 | 24小时内 |
| Ⅱ级事件（不良后果事件） | 在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 | 48小时内 |
| Ⅲ级事件（未造成后果事件） | 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害 | 72小时内 |
| Ⅳ级事件（隐患事件） | 由于及时发现错误，未形成事实 | 一周内 |
医疗机构应当建立完善的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任、护士长两级管理体系。
医嘱查对、服药注射处置查对、输血查对、手术查对、饮食查对等，确保患者安全。
床旁交接、重点患者交接、物品药品交接等，保证护理工作的连续性。
特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，根据患者病情和生活自理能力实施不同级别的护理。
抢救设备完好率100%，抢救药品齐全有效，熟练掌握抢救技术。
| 指标类别 | 具体指标 | 目标值 |
|---|---|---|
| 基础护理质量 | 患者清洁、舒适度、卧位安全等 | ≥95% |
| 专科护理质量 | 各专科护理措施落实率 | ≥95% |
| 危重患者护理 | 危重患者护理合格率 | ≥95% |
| 护理文书质量 | 护理记录规范、完整、准确 | ≥95% |
| 患者满意度 | 患者对护理工作满意度 | ≥90% |
医疗机构应当建立医院感染管理委员会、医院感染管理部门、临床科室医院感染管理小组三级管理体系。
| 部门 | 建筑布局要求 | 感染控制关键点 |
|---|---|---|
| 手术部 | 三区两通道，洁污分流 | 无菌操作、手术器械灭菌、环境清洁消毒、医疗废物管理 |
| 重症监护病房 | 单间或分区管理，配备足够洗手设施 | 手卫生、导管相关感染预防、耐药菌管理、环境清洁 |
| 新生儿病房 | 分区明确，配备配奶间、沐浴间 | 手卫生、奶具消毒、暖箱清洁消毒、探视管理 |
| 血液透析中心 | 分区明确，A、B液配制有专门区域 | 透析机消毒、水处理系统监测、乙肝丙肝隔离透析 |
| 内镜中心 | 诊疗区、清洗消毒区分开 | 内镜清洗消毒灭菌、活检钳灭菌、消毒剂浓度监测 |
医疗机构应当建立药事管理与药物治疗学委员会，由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。
按规定从有资质的供应单位采购药品，严格执行进货检查验收制度，建立真实完整的药品购进记录。
按规定条件贮存药品，定期对库存药品进行养护与质量检查，对中药材、中药饮片按其特性采取有效方法养护。
严格执行处方管理办法，药师调剂处方时必须做到"四查十对"，对不规范处方或者不能判定其合法性的处方不得调剂。
对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品严格按照相关法律法规管理，实行"五专"管理。
| 管理要求 | 具体指标 | 目标值 |
|---|---|---|
| 抗菌药物使用强度 | 住院患者抗菌药物使用强度 | ≤40 DDDs |
| 抗菌药物使用率 | 住院患者抗菌药物使用率 | ≤60% |
| 门诊抗菌药物使用率 | 门诊患者抗菌药物处方比例 | ≤20% |
| 急诊抗菌药物使用率 | 急诊患者抗菌药物处方比例 | ≤40% |
| 微生物送检率 | 限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率 | ≥50%和≥80% |
| 病历类型 | 完成时限 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 入院记录 | 24小时内 | 急诊患者应在入院后8小时内完成 |
| 首次病程记录 | 8小时内 | 急诊患者应立即完成 |
| 日常病程记录 | 病情稳定患者至少3天一次 | 病情危重患者随时记录，每天至少一次 |
| 手术记录 | 术后24小时内 | 由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写，但应有手术者签名 |
| 出院记录 | 出院后24小时内 | 死亡记录应在患者死亡后24小时内完成 |
医疗机构应当建立应急管理组织体系，成立应急工作领导小组、应急办公室和各专业应急处置小组，制定完善的应急预案体系。
包括传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒等应急预案。
包括自然灾害、事故灾难等大规模伤亡事件的医疗救援预案。
包括火灾、停电、停水、信息系统故障、医疗设备故障等应急预案。
建立医疗纠纷预防和应急处置机制，维护正常医疗秩序。
| 管理环节 | 核心要求 | 质量指标 |
|---|---|---|
| 院前急救 | 急救车辆、设备、药品完好，院前院内衔接顺畅 | 3分钟出车率≥95% |
| 急诊分诊 | 实施急诊患者病情分级，分区救治 | 分诊准确率≥95% |
| 危重患者救治 | 建立绿色通道，先救治后付费 | 急诊抢救室患者停留时间≤72小时 |
| 急诊手术 | 急诊手术室24小时开放，保障急诊手术及时开展 | 急诊手术术前准备时间≤1小时 |
医疗机构应当设立医学伦理委员会，负责医疗机构内涉及人的生物医学研究、新技术临床应用等的伦理审查工作。
| 同意类型 | 适用范围 | 告知要求 |
|---|---|---|
| 手术同意书 | 所有手术、有创操作 | 告知手术名称、目的、风险、并发症、替代方案等 |
| 特殊检查治疗同意书 | 特殊检查、特殊治疗 | 告知检查治疗的必要性、风险、并发症、费用等 |
| 输血治疗同意书 | 输血及血液制品使用 | 告知输血目的、风险、可能传播的疾病等 |
| 麻醉同意书 | 麻醉操作 | 告知麻醉方式、风险、并发症等 |
| 临床试验知情同意书 | 涉及人的生物医学研究 | 全面告知研究目的、方法、风险、受益等 |
承担教学任务的医疗机构应当建立完善的教学管理组织体系，明确教学管理部门职责，制定教学管理制度。
| 管理环节 | 管理要求 | 质量控制 |
|---|---|---|
| 科研立项 | 科学论证，符合伦理要求，经伦理委员会审查批准 | 立项审查率100% |
| 项目实施 | 按照研究方案实施，建立研究档案，完整记录研究过程 | 过程记录完整率≥95% |
| 经费管理 | 专款专用，建立经费使用台账，定期审计 | 经费使用合规率100% |
| 成果管理 | 建立科研成果登记、评价、转化机制 | 成果登记率≥90% |
医疗机构应当建立医疗设备全生命周期管理制度，包括采购、验收、使用、维护、报废等环节的管理。
建立消防安全责任制，定期检查消防设施，组织消防演练，确保疏散通道畅通。
定期检查供电线路和设备，保障医疗设备用电安全，建立应急供电系统。
保障氧气、负压吸引、压缩空气等医用气体供应安全，定期检测气体质量。
分类收集、密闭运输、规范贮存、安全处置医疗废物，防止环境污染。
| 管理环节 | 管理要求 | 检查频次 |
|---|---|---|
| 食品采购 | 从正规渠道采购，索取相关证照和检验合格证明 | 每批次检查 |
| 食品贮存 | 分类分区贮存，离地离墙，先进先出 | 每日检查 |
| 食品加工 | 生熟分开，烧熟煮透，防止交叉污染 | 过程监控 |
| 餐具消毒 | 严格清洗消毒，消毒后保洁存放 | 每餐检查 |
| 从业人员 | 持有效健康证明，定期培训 | 每年体检 |